보장구 임대 서약서

성    명

주   소

연 락 처

수급자 여부

비수급자, 차상위(   %), 수급자

장애유형 및

장애정도

/ 중증(    ）경증(    )관광약자(    )

사용물건

사용기간

2025.  .  . ~  2025.  .  .

사용구간

사용목적

1. 본인은 사용기간 만료 시에는 지체 없이 임대물품을 반납하겠습니다.

2. 사용 중 보장구가 파손되는 경우 본인이  전액 부담합니다.

3. 보장구를 사용함에 있어 발생한 모든 사고에 대해서는 본인이 부담하며 제주장애인자립생활센터에 대하여는 일체 민․형사 책임을 묻지 않겠습니다.

은(는) 제주장애인자립생활센터 소유보장구를 사용함에 있어    위와 같이 서약 합니다.

2025년   월   일

본  인                 (인)

보호자                 (인)

본인과의 관계 :

	제주장애인자립생활센터 귀중